• Svar på interpellation från Mona Hammarstedt (KD) om Skandionkliniken

    Frågor:

    – Har vi blivit bättre på att skicka patienter till Skandionkliniken sedan avgiftshöjningen
    – Vilka åtgärder har vidtagits i vår region för att vi ska bi bättre på att använda Skandionkliniken?
    – Hur påverkar en eventuell utbyggnad av Onkologen frågan om remitteringar till Skandionkliniken

    Svar:

    Först och främst är det mycket viktigt att påpeka att Skandionkliniken är en högspecialiserad riksklinik med mycket speciella krav på bedömning och remisshanteringar etc (vilket framgår på deras webbsida samt beskrivning nedan) och kan inte ses som ett alternativ till eller som en del av Onkologens ordinarie kapacitet och utbud av behandlingar.

    Onkologkliniken vid Sundsvall kan inte remittera direkt till Skandionkliniken utan handläggningen är remiss till universitetssjukhus som avgör om de ska behandla patienten med fotoner eller om en plan med protoner blir bättre (då remitterar universitetssjukhuset till Skandionkliniken). Skandionkliniken gör inga egna planer utan utför bara planer gjorda på respektive universitetssjukhus.

    Detta beskrivs utförligt nedan under avsnittet ”Vilka kan få behandling på Skandionkliniken och hur går det till?.

    Endast speciella fall bedöms lämpliga för behandling med protonstrålning vid Skandionkliniken. Det kan till exempel gälla:

    • Barn p g a tillväxtzoner som kan skonas bättre
    • Vissa hjärntumörer framför allt låggradiga (låg förväntad överlevnad)
    • Vissa huvud-/halstumörer

    Även om det finns en relativt stor samsyn om att protonbehandling är ett bra alternativ vid behandling av vissa hjärntumörer hos vuxna samt vid strålbehandling av barn så är däremot kunskapsläget för protonterapi vid andra diagnoser fortfarande ett område som är under utveckling i den medicinska professionen på nationell basis.

    Frågan om vilka diagnoser, och vid vilka indikationer, som fördelarna med protonbehandling är störst är fortfarande inte klarlagt. Skandionkliniken har därför låtit en expert inom strålterapi, professor Björn Zackrisson från Umeå, ta fram en rapport med syfte att få en gemensam uppfattning av det aktuella kunskapsläget. Mer om detta under avsnittet ”Protonstrålning i dag och i morgon”

    Tumörer i centrala nervsystemet samt huvud- och halstumörer är fortsatt de vanligaste behandlingsorsakerna. Enstaka behandlingar ur nya diagnosgrupper har utförts men det saknas fortfarande nationella överenskommelser om studie- och behandlingsprotokoll för dessa diagnosgrupper. Arbetet med nya behandlingsprotokoll går fortsatt långsamt.

    Detta gör att remitteringsvolymerna för RVN likväl som för andra regioner i riket ligger på en mycket lägre nivå än vad som ursprungligen planerades från Skandionklinikens sida vid uppstart. Bristen på stark klinisk evidens utgör en stor del av problemet med rekrytering av patienter till protonterapi.

    Utbyggnaden av Onkologen å andra sidan sker på grunderna att volymerna ökar kraftigt över åren (antal vårdkontakter har bara mellan 2018 och 2019 för onkologmottagning/dagvård ökat med 20 %) och lokalerna räcker inte längre till och expansionsmöjligheter finns inte inom befintlig byggnad. Antalet cancerfall kommer enligt alla tillgängliga prognoser att fortsätta öka och gränsen för nuvarande lokaler är nådd vad gäller kapacitet och arbetsmiljö. Mer detaljer finns under avsnittet ”Hur påverkar en eventuell utbyggnad av Onkologen frågan om remitteringar till Skandionkliniken?”.

    Det går således inte att ställa dessa delar mot varandra – remitteringar till Skandionkliniken – och en utbyggnad av onkologen.

    Skandionkliniken

    Bakom Skandionkliniken står de sjuk regioner i Sverige som har universitetssjukhus. Tillsammans driver de Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling (KAS) som har två uppdrag:

    • driva Skandionkliniken, det vill säga skapa förutsättningar för optimal behandling med protonstrålning samt utveckla och utvärdera verksamheten
    • driva Hotel von Kraemer där patienter och anhöriga kan bo under behandlingstiden

    Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling är ett förbund med förbundsdirektion. Ledamötena kommer från samtliga sju landsting/regioner med universitetssjukhus. En styrgrupp för nationell protonterapi jämte beredningsgrupper utgör beslutsstöd för Skandionkliniken, och består av ledamöter från samtliga universitetssjukhus.

    Vilka kan få behandling på Skandionkliniken och hur går det till?

    Vid vissa tumörsjukdomar – och för vissa patienter – är protonstrålning det mest lämpliga behandlingsalternativet. Men det är inte alltid den behandling som passar bäst.

    Om du undrar om protonstrålning är ett behandlingsalternativ för dig ska du fråga din onkolog, det vill säga din cancerläkare, vid ditt hemortssjukhus.

    För att få protonostrålbehandling på Skandionkliniken i Uppsala behövs en remiss från en onkologisk klinik vid ett av våra sjuk universitetssjukhus. Om du tillhör ett länssjukhus och din läkare tror att protonstrlning kan vara ett behandlingsalternativ för dig skriver han/hon en remiss till det universitetssjukhus som du tillhör. För Region Västernorrland är det NUS, Norrlands universitetssjukhus.

    Där görs sedan en behandlingsplan för klassisk strålning så kallad fotonstrålning, och en behandlingsplan för protonstrålning. Sedan jämförs planerna. Om jämförelsen visar att protonstrålning kan vara ett alternativ för dig skickar läkaren på universitetssjukhuset en remiss till Skandionkliniken.

    Därefter görs en förnyad genomgång och bedömning av experter tillsammans vid en nationell rond – en videokonferens – för att få ytterligare underlag. Då bedömer en specialistläkare från Skandionkliniken och de sjuk universitetssjukhusen tillsammans vilken typ av strålbehandling som är lämpligast.

    Om protonstrålning kan vara en aktuell behandlingsmetod blir du kallad till ditt närmaste universitetssjukhus och alla förberedelser inför protonstrålbehandling sker där. För att hjälpa dig att ligga i rätt läge när du får behandling kan det behöva tillverkas fixationer, positioneringshjälpmedel, som fästs på behandlingsbordet. Om du ska få strålning mot huvudet är kuddar formade efter din kropp. Fixationen tillverkas vid universitetssjukhuset och skickas sedan till Skandionkliniken inför din behandling.

    En annan del av förberedelserna vid universitetssjukhuset är att genomföra en röntgenundersökning i form av en så kallad datortomografi eller CT. På vissa patienter sätter sjuksköterskan, innan undersökningen, markeringar i form av små tatueringsprickar på huden. Dessa används sedan vid strålbehandlingen för att kunna hitta exakt samma läge som vid röntgenundersökningen.

    Nästa steg i förberedelsen är att din läkare bestämmer vilket område som ska behandlas och hur mycket strålning som ska ges. Därefter planerar specialistsjuksköterskor och sjukhusfysiker hur detta område ska strålas för att uppnå bästa resultat. Detta planeringsarbete kan ta upp emot två veckor.

    Om alla genomgångar och bedömningar visar att protonstrålning är det bästa alternativet får du en kallelse till Skandionkliniken med posten. Behandlingen påbörjas oftas 7-10 dagar efter den nationella ronden.

    Färre patienter än väntat vid Skandionkliniken

    I augusti 2015 tog Skandionkliniken i Uppsala emot sina första patienter. Vid starten talade ledningen om att 1 000 patienter årligen skulle tas emot vid fullt utnyttjande och om ytterligare expansion därefter. Men så har det inte blivit.

    Från starten 2015 till och med 2017 togs 434 patienter emot, alltså betydligt färre mot vad man planerat för (källa: Uppsala nya tidning 2018-02-21)

    Vid Skandionkliniken i Uppsala får cancerpatienter behandling med så kallad protonstrålning, en typ av strålning som ska vara mer exakt och skonsam jämfört med konventionell strålning. Sedan starten 2015 har dock betydligt färre patienter än väntat remitterats till kliniken, som ägs av sju landsting och regioner som har universitetssjukhus, men finansieras av hela landet.

    Sett till hela riket ser det i år ut som om knappt 300 patienter kommer att remitteras till Skandionkliniken, vilket inte är i närheten av de beräknade nästan 1 000 patienterna. Region Jönköpings län remitterade bara fyra patienter under 2015 till 2017, samtidigt som regionen under samma period betalade närmare 9 miljoner kronor i avgift, uppger Ekot.

    Per Nodbrant, verksamhetschef vid onkologkliniken på Länssjukhuset Ryov i Region Jönköpings län, ser flera möjliga orsaker till att så få patienter i regionen fått vård på Skandionkliniken, bland annat att det saknas tydliga anvisningar om för vilka cancerpatienter protonstrålning lämpar sig.

    Men han säger också till Ekot att en möjlig orsak är att ”den vanliga behandlingen i dag är lika bra”. Ingen patient som bedömts ha nytta av behandling har dock nekats att åka till Skandionkliniken, enligt Per Nodbrant. (Källa: Läkartidningen 2018-11-26)

    Tumörer i centrala nervsystemet samt huvud- och halstumörer är fortsatt de vanligaste behandlingsorsakerna. Enstaka behandlingar ur nya diagnosgrupper har utförts men det saknas fortfarande nationella överenskommelser om studie- och behandlingsprotokoll för dessa diagnosgrupper. För barn med tumörer i centrala nervsystemet är protonterapi ofta ett förstahandsval. Knappt en femtedel av Skandionklinikens patienter utgörs av barn.

    Med hänvisning till det ökade underskottet har en ekonomisk genomgång av kommunalförbundets verksamhet och förutsättningar genomförts av ägarregionernas ekonomidirektörer. Utredningen har resulterat i ett nytt samarbetsavtal mellan KAS och landets regioner/landsting tagits fram. Den huvudsakliga förändringen är att kommunalförbundets kostnader till 70 %, mot tidigare 50 %, ska täckas av en abonnemangskostnad baserad på invånarantal i respektive region. Fraktionskostnaderna blir därmed 30 % av intäktsbudgeten. Budgeten matchas mot en realistisk fraktionsvolymsutveckling baserad på klinikens prognosverktyg. Det nya avtalet som godkänts av samtliga regioner, skapar kraftigt förbättrade förutsättningar att uppnå en ekonomi i balans. (Källa: Årsredovisning 2018 Skandionkliniken)

    I Skandionklinikens delårsrapport för 2019 finns dessa uppgifter:

    Verksamheten har under första halvåret 2019 även fortsättningsvis varit fokuserad mot att utveckla kärnverksamheten genom att: Öka behandlingsverksamheten enligt fastställd upprampningsplan.

    Under Q fortsatte ökningstakten på cirka 10-15 %, men under Q2 noterade en påtaglig stagnation av remissinflödet. Totalt innebär det en sänkning av antalet utförda fraktioner med 6 % jämfört med motsvarande period förra året. Andelen utländska patienter från främst Danmark har reducerats med en tredjedel under motsvarande tid.

    Bredda behandlingsindikationerna
    Arbetet med nya behandlingsprotokoll går fortsatt långsamt. Expertgrupperna har börjat leverera behandlingsprotokoll och en målsättning är att samtliga påbörjade behandlingsprotokoll ska färdigställas senast vid årsskiftet 2019-2020.

    Prognosen för helåret 2019 är att planerat fraktionsantal inte kommer att uppnås och att kommunalförbundets resultat ger en budgetavvikelse på ca 6 mkr. Hotel von Kraemer har goda förutsättningar för en positiv avvikelser på ca 1 mkr jämfört med budget.

    Protonstrålning i dag och i morgon

    I dagsläget finns en relativt stor samsyn om att protonbehandling är motiverad vid behandling av vissa hjärntumörer hos vuxna samt vid strålbehandling av barn.

    Däremot är kunskapsläget för protonterapi vid andra diagnoser fortfarande i behov at utvecklas, inte minst mot bakgrund av att det finns en stark och samlad uppfattning att protonterapi, jämfört med vanlig strålbehandling, kan ha fördelar inom ett flertal diagnoser och indikationer.

    Frågan om vilka diagnoser och vid vilka indikationer, som dessa fördelar är störst är dock fortfarande inte klarlagt. Skandionkliniken har därför låtit en expert inom strålterapi, professor Björn Zackrisson från Umeå, ta fram en rapport med syfte att få en gemensam uppfattning av det aktuella kunskapsläget. Tanken är att rapporten ska utgöra en grund för hur protonterapin i Sverige kan utvecklas.

    Här är några av slutsatserna i rapporten:
    * För många barntumörer är bedömningen i dag att det finns tillräcklig evidens för protonbehandling mot bakgrund av det stora material som publicerats där fördelar med protonstrålbehandling med minskad förekomst av vissa sena biverkningar
    * Trots stark utveckling inom konventionell strålehandling kan protonstrålbehandling förväntas ge väsentliga vinster för många patienter. Detta bör särskilt utredas för indikationer där stora volymer, exempelvis i buk/bäckenområdet, ska behandlas.
    * Bristen på stark klinisk evidens utgör en stor del av problemet med rekrytering av patienter till protonterapi.

    Läs rapporten. (Källa: Skandionkliniken.se)

    Svaret på frågan som ställts, dels om vi blivit bättre på att remittera och vilka åtgärder som vidtagis i vår region för att vi ska bli bättre på att använda Skandionkliniken, är att samtliga regioner i riket har mycket lägre remitteringsgrader än vad Skandionkliniken ursprungligen har räknat med med att det beror på helt andra faktorer bland annat bristen på evidens, ej utvecklade behandlingsprotokoll som säger vilka diagnoser och indikationer som kan behandlas med protonstrålning och som fortfarande är i utvecklingsfasen. Bedömningarna från den medicinska professionen behöver utvecklas vidare och även om det utförts enstaka behandlingar för nya diagnosgrupper saknas det fortfarande nationella överenskommelser om studie- och behandlingsprotokoll för dessa diagnosgrupper.

    Hur påverkar en eventuell utbyggnad av Onkologen frågan om remitteringar till Skandionkliniken?

    Det kortfattade svaret på den frågan är att dessa delar inte har något samband med varandra.

    Som det har beskrivits tidigare är remitteringar till Skandionkliniken förenade med mycket speciella rutiner för remisser och utredningar och det är bara universitetssjukhus som kan remittera direkt till Skandionkliniken. Kombinerat med det faktum att protonstrålning fortfarande är ett område under utveckling där det finns brister på klinisk evidens och där det saknas nationella vårdprogram gör detta att antalet remisser nationellt sett fortfarande ligger på en låg nivå jämfört med de ursprungliga planerna för Skandionkliniken. Detta gäller såväl för RVN som för hela riket.

    RVN kan inte och ska inte skicka annat än väldigt speciella definierade fall till Skandionkliniken. Det är inte ett fritt eget val att öka antalet remisser till Skandionkliniken. Bedömningarna av indikationer för remisser måste vara en fråga som hanteras av den medicinska professionen baserat på evidens och beprövad vetenskap och de riktlinjer som finns i dagsläget.

    Antalet cancerfall fortsätter att öka totalt i riket liksom i vårt län. Detta har inneburit ett hårt tryck med ökat antal besök som resulterar i en ansträngd situation för den befintliga personalen och en svår situation med lokaler som blivit för små för den ökande verksamheten.

    Utbyggnaden av ett nytt onkologicentrum görs för att kunna möta behoven att även fortsatt ge våra länsinvånare en jämlik och högkvalitativ cancervård i länet och inte riskera att brist på behandlingsplatser och lokalutrymmen leder till negativ påverkan för den onkologiska verksamheten i länet. En utbyggnad behövs för att kunna ge länsinvånarna en vård enligt nationella riktlinjer och vårdprogram, hålla ledtider enligt standardiserade vårdförlopp samt att kunna ha en arbetsmiljö som ger förutsättningar för en hållbar bemanning och långsiktig kompetensförsörjning.

    I dagsläget har verksamheten nått gränsen för vad som är acceptabelt ur såväl arbetsmiljösynpunkt som patientsäkerhet, vilket bland annat resulterat i viss utlokalisering till andra lokaler samt förelägganden från Arbetsmiljöverket där man kräver handlingsplaner för åtgärdande av brister.

    Minst var tredje person som lever i Sverige i dag kommer att få ett cancerbesked. År 2017 insjuknade 61 661 personer i Sverige i cancer, vilket är 1 336 fler än året innan. Om drygt 20 år beräknas 100 000 nya fall per år att diagnostiseras. De vanligaste formerna av cancer är prostata- och bröstcancer.

    Cancerfallen i Sverige forsätter att öka. Sedan 1970-talet har antalet cancerfall mer än fördubblats. Dock har folkmängden och åldersstrukturen förändrats och om man tar hänsyn till det, så kallad åldersstandardisering, så har cancerförekomsten ökat med cirka 40 procent. Till viss del beror ökningen på förbättrad diagnostik, ändrad kodningspraxis och utökad screening, men även andra faktorer såsom folkhälsa, socioekonomiska faktorer osv spelar in (källa: Cancerfondsrapporten 2019).

    Ökningarna av antal vårdkontakter har för onkologiverksamheten i RVN varit betydande över ett antal år och förväntas även fortsatt vara så enligt tillgängliga prognoser från cancerfonden m fl. För hela länsverksamheten, öppenvårdsdelen (strålenheten, onkologmottagning/dagvård, mammografi, SSIH) har en ökning skett av antal vårdkontakter med 17 % och för onkologmottagning/dagvård där cytostatikabehandlingar, immunterapier m m ges är ökningen mellan åren 20 %. Det är delen för onkologisk mottagning/dagvård som vid en utbyggnad kommer att flytta till nya lokaler.

    Västernorrland är ett län med åldrande befolkning och ökningen sker till stor del av invånare som är 65 år och äldre. Risken att insjukna ökar med stigande ålder.

    Antalet behandlingar kommer att öka ytterligare i framtiden i takt med att antalet cancerfall ökar i befolkningen (incidens), fler som lever med cancersjukdom (prevalens), samt att nya behandlingmöjligheter blir möjliga, vilket ökar den relativa överlevnaden långsamt. Detta gör att fler lever med cancer vilket även gör att antal vårdkontakter ökar i framtiden.

    Samtidigt är det även ett faktum att andelan av samtliga vårdkontakter som är 49 år eller yngre på onkologmottagningen i Sundsvall är ca 11 % för 2019 vilket är en ökning med en procentenhet jämfört med 2018. Således ökar även andelen ”yngre” cancerpatienter mellan åren i RVN.

    Onkologverksamheten i länet har att hantera båda delarna, dvs dels akut onkologi men även mer kroniska stadium. Detta dels på grund av att antalet cancerfall ökar över tiden generellt sett men även på grund av den demografiska utvecklingen i länet där andelen äldre i befolkningen ökar.

    Slutsats: nya behandlingar finns och tillkommer i takt med ökad forskning. Den relativa överlevnaden ökar, fler patienter kan leva med sin cancer samtidigt som cancerfallen kommer att öka enligt cancerfondsrapportens prognos plus vår egen prognos baserat på tidigare år. Allt detta kommer att leda till ökat antal vårdkontakter inom cancervården RVN.

    Härnösand den 27 februari 2020
    Lena Asplund (M)
    Hälso- och sjukvårdsnämndens ordförande

    Skandionkliniken i Uppsala. Foto av Lokal Profil från Wikimedia Commons (CC-BY-SA 4.0).

    Specialistvård | cancer · cancervård · halstumör · hjärntumör · huvudtumör · interpellationssvar · Mona Hammarstedt · onkologi · Skandionkliniken